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基本信息

患者姓名：[患者姓名]

性别：[患者性别]

年龄：[患者年龄]岁

职业：[患者职业]

就诊日期：2025年01月03日

就诊科室：南京发热门诊

主诉及现病史

患者自述于当日上午出现体温升高，伴有咳嗽、乏力等症状，无近期外出史，但有与已知发热病人接触的可能，起病较急，症状逐渐加重。

既往史与家族史

患者既往体健，无重大病史，家族中无类似疾病近期发作史。

体格检查与初步诊断

体温：[具体体温]°C，脉搏：[脉搏数]次/分，呼吸：[呼吸数]次/分，血压：[血压值]。

一般情况：患者神志清楚，精神较差，皮肤稍热。

呼吸系统：呼吸急促，咽部充血。

辅助检查：血常规结果显示白细胞计数升高，提示感染可能。

初步诊断：疑似病毒性感冒，不排除新冠等传染病可能。

治疗过程及医嘱

治疗原则：对症治疗，密切观察病情变化。

治疗方案：

1、给予解热镇痛药，并密切观察体温变化。

2、给予抗病毒药物口服，增强免疫力。

3、安排核酸检测，排除新冠等传染病可能。

4、建议患者佩戴口罩，避免交叉感染。

医嘱：注意休息，多饮水，遵医嘱按时服药，如出现病情变化，及时复诊。

病情观察与记录

当日下午：患者体温有所下降，咳嗽症状减轻，核酸检测结果阴性，排除新冠等传染病可能，继续给予药物治疗。

次日上午：患者精神状况明显改善，体温恢复正常水平，继续观察病情变化。

经过治疗与观察，患者病情明显好转，体温恢复正常，咳嗽症状显著减轻，考虑诊断为病毒性感冒，建议患者在康复期间保持良好的生活习惯，增强锻炼，提高机体免疫力，如有不适，及时复诊。

签名及时间记录

医师签名：[医师姓名]

患者或家属签名：[患者或家属姓名]

记录时间：2025年01月03日 至 （记录至的具体时间） （注：此部分需根据实际情况填写）

病历封存状态：开放/封存（根据实际情况选择）

医院名称：南京市XXXX医院（根据实际情况填写）

科室名称：发热门诊

备注：本病历仅作为医疗记录使用，未经许可不得外泄个人信息及医疗记录内容。

即为本次病历书写的内容，如有需要补充或修改的地方，请及时与医师沟通并修改记录。